Excepciones, reclamos, apelaciones y determinaciones de cobertura de la Parte D

 

¿Que es determinación de cobertura? 

Una determinación de cobertura es la primera decisión que tomamos sobre la cobertura de un medicamento que solicitó. Si se le informa que un determinado medicamento con receta no está cubierto, puede comunicarse con nosotros para solicitar una determinación de cobertura.  Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede pedirnos que hagamos excepciones a nuestras reglas de cobertura en una variedad de situaciones diferentes, como excepciones al Formulario de medicamentos, autorizaciones previas, límites de cantidad y excepciones de nivel.

¿Cómo solicito una determinación o excepción de cobertura?

Primero, pídale al médico que emite la receta que se comunique con nosotros a:

CVS Caremark

Attention – Prior Authorization – Part D

P.O. Box 52000, MC109

Phoenix, AZ 85072-2000

• En línea: Formulario de determinación de cobertura
• Planes PPO: 1-855-479-3657
• Planes HMO: 1-844-232-2316
• Fax: 1-855-633-7673
• Llamadas de personas con impedimentos auditivos y del habla: (TTY 711)

Recuerde que su médico debe presentar una declaración que respalde su solicitud. Esta declaración debe indicar lo siguiente:

El medicamento solicitado es médicamente necesario para tratar su afección porque ningún otro medicamento cubierto sería tan efectivo, o las medicaciones alternativas tendrían efectos adversos para usted. 

Si la excepción implica una autorización previa, un límite de cantidad u otro límite que hemos impuesto para ese medicamento, la declaración del médico también debe indicar que la autorización previa o el límite no serían adecuados para su afección, o tendría efectos adversos para usted.

¿Qué sucede después? 

Una vez presentada la declaración del médico, le notificaremos nuestra decisión dentro de las 24 horas para solicitudes aceleradas. Su solicitud se acelerará si determinamos, o su médico nos informa, que su vida, salud o capacidad para recuperar la máxima función pueden verse seriamente comprometidas a la espera de una solicitud estándar.  Si la excepción fue una solicitud estándar, tomaremos una decisión dentro de las 72 horas.

También puede verificar el estado de su determinación de cobertura en línea. Inicie sesión en el portal para miembros de Clover y luego haga clic en el portal web de medicamentos con receta de Caremark. 

¿Qué es una apelación?

Si denegamos la cobertura de un medicamento, puede pedirnos que revisemos nuestra decisión nuevamente. Esto se denomina «redeterminación» o apelación. Si aún así la denegamos, tiene más opciones de apelación.

¿Cómo solicito una apelación?

Si le niegan la solicitud, tiene derecho a apelar pidiendo una revisión de la decisión anterior. Debe solicitar esta apelación dentro de los 65 días civiles a partir de la fecha de nuestra primera decisión. Aceptamos solicitudes estándares y solicitudes aceleradas por teléfono y por escrito. Pídale al médico que le da la receta que se ponga en contacto con nosotros al:

CVS Caremark
Attention – Prior Authorization – Part D
P.O. Box 52000, MC109
Phoenix, AZ 85072-2000

• En línea: Formulario de determinación de cobertura
• Planes PPO: 1-855-479-3657
• Planes HMO: 1-844-232-2316
• Fax: 1-855-633-7673
• Llamadas de personas con impedimentos auditivos y del habla: (TTY 711)

Si se deniega su solicitud de apelación, tiene derecho a una apelación de nivel 2 (reconsideración) con una organización de revisión independiente dentro de los 65 días calendario a partir de la fecha de la decisión de apelación de Clover Health. Para solicitar una reconsideración, puede utilizar los formularios de solicitud que figuran en esta página.